Trachéotomie, trachéostomie : Gestion et suivi en établissements de santé et au domicile

Coordination

Guillaume Buiret, ORL, Valence

Méthodologiste

Hélène Labrosse, Chef de projets, Lyon; Laura Gautheron, Chargée de projets, Lyon; Marjorie Dumont, Assistante projets, Lyon

Membres du groupe de travail

Nathalie Arantes, IDE, Lyon; Amélie Berthon, IDE, Lyon ; Christelle Collot, Orthophoniste, Val Rosay ; Christine Delaunay, Cadre de santé, Valence ; Laurence Digue, Oncologue, Bordeaux ; Eric Fretillière, ORL, Agen ; Bénedicte Leclere Condis, IDE, Lyon ; Marion Lalande, IDE HAD, Crest ; Chantal Madonna-Schlicklin, IDE coordinatrice, Bordeaux ; Catherine Monnet, Médecin coordonnateur HAD, Crest ; Nadège Rey, IDE HAD, Crest ; Nicholas Sedillot, réanimateur, Bourg en Bresse ; Virginie Woisard, ORL, Toulouse.

Relecteurs

Jean-Michel Badet, ORL, Besançon ; Emmanuel Bartaire, ORL, Lyon ; Alain Cosmidis, ORL, Lyon; Sylvie Desaleux, Présidente URPS Kiné Région Picardie ; Hervé Favoriti, Médecin Généraliste, Caluire et Cuire ; Tristan Ferry, Infectiologue, Lyon ; Robert Laurent, Médecin Généraliste, Alixan ; Patrick Manipoud, ORL, Chambéry ; François Mouawad, ORL, Lille ; Delphine Renard, IDE référente oncologie médicale, Valenciennes ; Jérôme Sarini, ORL, Toulouse ; Nicholas Sedillot, Réanimateur, Bourg en Bresse

Participants aux ateliers des J2R du 10/12/2015)

Estelle Chevalier, IDE HAD, Nantes ; Sylvie Danton, IDEl, Audun le Tiche ; Jean Christophe Faivre, Radiothérapeute , Nancy ; Catherine Fortin, Cadre ORL, Angers ; Laura Gautheron, Lyon; Didier Mayeur, Oncologue, Versailles ; Laurent Van Den Broucke, Médecin, Nantes

• Trachéotomie :

« Ouverture de la trachée » Le larynx est en place au moins partiellement.
L’orifice de trachéotomie facilite la ventilation mais n’est pas (en dehors de sténose laryngée très serrée) le seul orifice de ventilation possible. Il est normalement techniquement possible d’adapter une valve de phonation sur une canule adéquate

• Trachéostomie : 

Ablation de la totalité du larynx avec un abouchement définitif de la trachée à la peau.
L’orifice de trachéostomie est le seul orifice de ventilation possible. Il n’est pas possible d’adapter une valve de phonation en dehors d’une fistule oesotrachéale créée chirurgicalement par prothèse phonatoire

• La chemise interne permet de nettoyer la canule sans avoir à retirer la chemise externe du patient mais aux dépens d’une diminution du calibre interne permettant la ventilation.

• Les canules à chemise interne sont à privilégier au quotidien.

• Les canules sans chemise interne sont utilisées couramment en réanimation où les patients sont souvent sédatés et les soignants plus attentifs aux aspirations et nettoyages à réaliser.

• Les conformateurs : à collerette large et sans chemise interne, ils sont utilisés en cas de (pharyngo)laryngectomie totale afin d’éviter une sténose du trachéostome.

Le ballonnet (toujours à basse pression) permet d’isoler l’arbre trachéobronchique.
Les canules à ballonnet sont :

• recommandées lors d’un risque d’inhalation de sang (typiquement en postopératoire immédiat) ou de fausses routes alimentaires (chirurgie ORL, troubles neurologiques)

• protègent les poumons des éventuelles inondations bronchiques dans les reflux gastro-oesophagiens

Le ballonnet peut ne pas être gonflé de façon continue mais uniquement lors des périodes à risque (alimentation par exemple). Lorsque le ballonnet est gonflé et à moins que la canule soit fenêtrée, on ne doit pas mettre de valve phonatoire (risque d’asphyxie).

Méthodes de gonflage du ballonnet:

1- Avec manomètre: Il doit être gonflé à l’air à une pression comprise entre 20 et 25cmH2O (à moins de 20cmH2O, le
ballonnet n’est pas étanche et ses parois peuvent même être l’objet de fronces ; à plus de 25cmH2O, la pression est supérieure à la pression capillaire, augmentant le risque de nécrose de la muqueuse trachéale et de sténose).

2- Gonfler le ballonnet tout en faisant parler le patient. L’arrêt de la parole correspond à un ballonnet suffisamment
gonflé. Même si cette technique est couramment employée, le manomètre est la technique à privilégier. En l’absence de manomètre au domicile du patient, une solution peut être la transmission entre IDE de l’établissement de santé et celle du domicile du volume nécessaire pour avoir une pression dans les normes.

3- De façon très anecdotique (caisson hyperbare), avec un volume d’eau stérile déterminé par l’ORL. (ATTENTION:
inhalation bronchique en cas de rupture accidentelle du ballonnet).

Il existe également des canules à ballonnet avec système d’aspiration pour les sécrétions juste au-dessus du ballonnet.
Les canules sans ballonnet :

• sont plus légères et permettent la phonation

• à privilégier car leur entretien est plus aisé et nécessite moins de surveillance

• pour la ventilation « à fuites » du fait du passage d’air entre la canule et la trachée (permet de garder la même canule jour et nuit)

• Une canule fenêtrée a une ouverture sur la trachée vers le haut. Cette fenêtre permet le passage d’air plus aisé vers le larynx.

• L’intérêt principal des canules fenêtrées à chambre interne et à ballonnet est de permettre la phonation chez un patient avec troubles de déglutition.

• La canule comprend deux chemises internes fournies : l’une fenêtrée, l’autre non.

• Lorsque le patient veut parler avec le ballonnet gonflé, il utilise la chemise interne fenêtrée avec valve de phonation : l’air passe alors de la canule vers le larynx en expiration et le patient parle.

• Lorsqu’il veut manger, il utilise la chemise interne non fenêtrée qui empêche le passage de fausses routes en-dessous de la canule dans l’arbre trachéobronchique par la fenêtre de la canule externe.

Dispositifs de fixation

• Lacette : repère pour serrer la lacette => espace entre la lacette et le cou, 2 doigts de femme ou 1 doigt d’homme.

• Colliers élastiques: +/- réglables, fixation aisée par des crochets, confortables mais risque d’irritation cutanée.

• Système auto-agrippant : confortable adhésif ou en mousse qui se dégrade rapidement, système de fixation moins fiable, uniquement pour les trachéostomies

Autres accessoires :

• Le mandrin : présent systématiquement pour les canules à ballonnet et pour certaines sans ballonnet, ce dispositif se met à la place de la chambre interne dans la chambre externe qu’il dépasse légèrement avec une extrémité sphérique. Il permet la mise en place de la chambre interne en étant très peu traumatique et en diminuant le risque de faux trajet lors de la mise en place de la canule. Le mandrin doit être retiré dès que la canule est en place.

• La cheminée : accessoire qui se fixe sur une chemise interne empêchant la mobilisation de celleci et assurant une filière aérienne dont le diamètre est identique à celui de la chemise interne.

• La demi-lune : accessoire qui se fixe sur une chemise interne empêchant la mobilisation de celleci et assurant une filière aérienne dont le diamètre est la moitié de celui de la chemise interne. Elle assure la déflexion des expectorations vers le haut ou le bas suivant le sens d’ouverture choisi.

• La valve de phonation: avec une membrane, qui s’ouvre à l’inspiration et se ferme à l’expiration. Elle permet la phonation et le début du sevrage.

• Le nez artificiel : filtre qui est connecté à l’extrémité externe de la canule diminuant l’inhalation des poussières et permettant le réchauffement et l’humidification de l’air inspiré.

• Les systèmes de réchauffement et de filtration de l’air inspiré : le réchauffement peut s’adapter aux conformateurs de trachéostome et aux canules de trachéotomie. Ils ont une structure métallique ou siliconée et un système de filtre. Ils capturent la vapeur d’eau expirée permettant le réchauffement, l’humidification de l’air inspiré et la filtration des particules fines de l’air. S’ils ne permettent pas de diminution de la colonisation, ils n’en augmentent pas la fréquence et ne modifient pas la flore.

• La prothèse phonatoire : insérée parfois en cas de (pharyngo-)laryngectomie totale, elle assure le passage d’air trachéal dans le pharynx et facilite beaucoup l’acquisition d’une parole au prix de soins locaux parfois difficiles et d’un risque de fuites alimentaires périprothétiques.

Précautions

• Les soins doivent être réalisés par des professionnels formés.

• Arrêter l’alimentation entérale 2 heures avant le soin. Elle peut être reprise immédiatement après le soin.

• Porter obligatoirement les équipements de protection individuelle.

• Soins et changement de canule chez un patient porteur de trachéotomie – Télécharger le protocole

• Soins, changement de canule et d’implant phonatoire chez un patient porteur de trachéostomie – Télécharger le protocole

Il existe un continuum colonisation – trachéobronchite – pneumopathie et il est parfois difficile de les discerner

*Se méfier de l’absence de fièvre ou de l’hyperleucocytose induites par une corticothérapie.

Problème majeur :

Taux important de faux positifs dû à la colonisation de la trachée et à la contamination du dispositif de prélèvement (canal opérateur du bronchoscope ou de la sonde d’aspiration durant l’insertion du dispositif).

Les techniques de prélèvements :

• Aspirations trachéales fournissent plus de micro-organismes que les prélèvements distaux invasifs

• Cultures quantitatives sont obligatoires

• Cultures qualitatives surdiagnostiquent les infections

• Cultures semi-quantitatives ne sont pas fiables pour poser un diagnostic d’infection

• L’écouvillonnage péricanulaire ne doit pas être pratiqué

Préconisations

Le meilleur prélèvement est un prélèvement bronchoscopique (LBA ou brosse). Une aspiration trachéale (sur piège) est relativement fiable si la bronchoscopie n’est pas disponible.

Fréquence

• Précoce, en moins de deux semaines voire dès le premier jour

• Polymicrobienne aérobie, anaérobie et mycotique avec un taux variant de 80 à 100%

Mécanismes

• Disparition de la protection naturelle par la barrière orale et nasale, permettant l’entrée directe de microorganismes pathogènes dans les voies aériennes inférieures (il y a très peu de corrélation entre les germes des voies aérodigestives supérieures et ceux de l’arbre trachéobronchique)

• Diminution de la fonction de clairance mucociliaire entrainant la stagnation des sécrétions bronchiques Les mécanismes sont proches de ceux de la BPCO et de la dilatation des bronches.

Type de microorganismes pathogènes

La majorité des études sont anciennes et l’écologie bactérienne a probablement changé depuis

• Les bactéries aérobies les plus fréquentes sont Pseudomonas aeruginosa (présent jusqu’à chez 75% des patients), Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Serratia marcescens, Proteus sp, Streptococcus alphahémolytique, Acinetobacter baumanii).

• Les bactéries anaérobies les plus fréquentes sont Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus sp, et Bacteroides fragilis.

• Les levures les plus fréquentes sont les Candida 54.5% (dont la moitié albicans), Aspergillus fumigatus et Aspergillus flavus.

Préconisations

Il n’y a aucun intérêt à une surveillance bactériologique systématique car il y a peu de concordance entre les germes de la colonisation et ceux responsables des surinfections, ou s’il s’agit du même germe, l’antibiogramme est souvent différent, la flore étant instable sur des périodes prolongées.
Il n’y a aucun intérêt à chercher à éradiquer la flore colonisatrice En effet, après antibiothérapie, les prélèvements ne se stérilisent pas, avec soit la persistance des mêmes pathogènes ou l’apparition de nouveaux germes.

Fréquence :

En moyenne, l’incidence d’épisodes infectieux à domicile au cours d’une année (trachéobronchites et pneumopathies) est évaluée à 10 pour 100 personnes-année (83% de trachéobronchites et 17% de pneumopathies).

Traitements :

• Trachéobronchite : effectuer des prélèvements bactériologiques, attendre les résultats des cultures puis prescrire une antibiothérapie ciblée sur les germes retrouvés. Il n’y a pas d’indication de traitement probabiliste car il ne s’agit pas d’une urgence. La trachéobronchite peut s’améliorer spontanément en 48h.

• Une pneumopathie doit être systématiquement traitée par antibiothérapie probabiliste selon l’écologie bactérienne environnementale (réanimation vs service de soins vs domicile) adaptée secondairement aux résultats des prélèvements bactériologiques

Phonation avec une canule sans ballonnet

En l’absence de dyspnée ou d’intolérance ventilatoire, une valve de phonation peut être adaptée à la canule de trachéotomie.

Phonation avec une canule avec ballonnet

La phonation n’est possible que dans deux circonstances très précises :

• Le ballonnet est dégonflé : la phonation est possible mais plus difficile que lorsque la canule est sans ballonnet car la présence du ballonnet, même dégonflé, diminue la surface libre entre la canule et la paroi trachéale donc le flux aérien sortant.

• Le ballonnet est gonflé mais les chambres interne et externe sont fenêtrées.

En dehors de ces deux circonstances, il ne faut jamais mettre de clapet sur une canule à ballonnet. De façon à éviter les erreurs, la majorité des centres n’utilise pas de valve de phonation pour les canules à ballonnet.

Troubles de déglutition liés à la présence de la canule :

Certains centres déconseillent fortement la déglutition avec présence de canule et préfèrent attendre la décanulation avant la reprise de la déglutition.

• Inconvénients de la déglutition sur canule : La canule empêche l’ascension du larynx.

• Avantages de la déglutition sur canule : La fausse route est visible rapidement (extériorisation par la canule) et le patient peut être aspiré immédiatement

Parfois, une alimentation « plaisir » peut être autorisée chez un patient à risque de fausse route, sous réserve qu’il ait une canule à ballonnet bien gonflé et qu’après le repas, un dégonflage du ballonnet et une aspiration de sécrétions audessus du ballonnet soient immédiatement réalisés.
Troubles de déglutition indépendants de la présence de la canule :

Les causes peuvent être nombreuses et sont souvent liées à l’indication de la trachéotomie :

• Hyposensibilité pharyngolaryngée qui abolit les réflexes de déglutition (intubation prolongée)

• Désynchronisation de la déglutition

• Défaut de fermeture laryngée (bascule de l’épiglotte et fermeture glottique)

• Défaut de propulsion pharyngée (séquelle de chirurgie ou de radiothérapie)

• Retard à l’ouverture du sphincter supérieur de l’œsophage

Un examen ORL comprenant un examen neurologique oral et une nasofibroscopie (avec essai alimentaire et contrôle nasofibroscopique sous-glottique par l’orifice de trachéotomie) est une aide précieuse pour l’orthophonie qui est la base de la rééducation (réapprentissage des praxies de déglutition, posture, textures alimentaires,…).

Fonction respiratoire:

• Amplitude respiratoire, fréquence cardiaque, agitations, sueurs, signes de tirage, SpO2

• Perméabilité des voies aériennes

• Pression du ballonnet, au mieux au manomètre

• Étanchéité du ballonnet : le volume inspiré dans le ballonnet doit être égal à celui qui a été injecté. Dans le cas contraire, le ballonnet est sûrement devenu poreux et la canule est à changer

Nature des aspirations trachéales : quantité et aspect des sécrétions (recherche d’une infection éventuelle).

Fixation de la canule et tolérance de cette fixation.

A anticiper avant le retour à domicile
Nécessité de formation

Formation du patient, de l’entourage et des intervenants

• Soins :

– Soins de canules pluri-quotidiens
– Aspirations
– Changement de canules
– Aérosols

• Gestion du matériel :

– 2 aspirateurs trachéaux dont un fonctionnant sur batterie
– Utilisation d’une seule sonde par jour (remboursement Sécurité Sociale)
– Entretien du matériel, nettoyage, stockage et vérification
– 1 canule de secours et 1 canule de diamètre inférieur en réserve pour le retour à domicile
– Autre matériel si besoin : oxygène, aérosol, brumisateur, respirateur

• Connaissance des conduites à tenir en cas de problème

– Saignement
– Décanulation accidentelle
– Obstruction

Organisation de la prise en charge à domicile

• Pharmacien ou prestataire de santé à domicile pour le matériel
• Recherche de personnel paramédical, kiné, IDELs, orthophoniste, et auxiliaires de vie formées

Annexe 1 : CADRE REGLEMENTAIRE

Annexe 2 : LES CANULES SANS BALLONNET NON FENETREES

Annexe 3 : LES CANULES SANS BALLONNET FENETREES

Annexe 4 : LES CANULES AVEC BALLONNET NON FENETREES

Annexe 5 : LES CANULES AVEC BALLONNET FENETREES

Annexe 6 : LES ACCESSOIRES

Annexe 7 : Modèle de prescription pour retour au domicile

Annexe 8 : Forfait 08 de soins des trachéotomies ou trachéostomies sans ventilation par prestataires

Annexe 9 : BIBLIOGRAPHIE